Κων/νος Θεολόγου

Ορθ/κος Χειρουργός 

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Μεταπτυχιακό στην διοίκηση Μονάδων Υγείας

Πτυχίο Παιδαγωγικών σπουδών  ΣΕΛΕΤΕ

Μια καμπύλη εκμαθήσεως είναι μια γραφική αναπαράσταση της αύξησης της μαθήσεως (κάθετος άξονας) σε σχέση με  την εμπειρία (οριζόντιος άξονας) . O όρος αυτός χρησιμοποιείται με δύο κυρίως τρόπους είτε  όταν το ίδιο έργο (δεξιότητα) επαναλαμβάνεται σε μια σειρά από δοκιμές, είτε όταν η απόκτηση ενός γνωστικού αντικειμένου κατακτάται με την πάροδο του χρόνου. [1]

Η θεωρία της καμπύλης εκμαθήσεως ή  καμπύλης εμπειρίας  βασίζεται στην απλή ιδέα ότι ο χρόνος που απαιτείται για την εκτέλεση μιας εργασίας μειώνεται όσο ο  εργαζόμενος αποκτά εμπειρία. Έτσι οι  καμπύλες εκμαθήσεως είναι χρήσιμες  για εκτιμήσεις κόστους για τη θέσπιση προτύπων εργασίας, για τον προγραμματισμό των  απαιτήσεων της εργασίας,  για την αξιολόγηση της απόδοσης της εργασίας, αλλά  και για τον καθορισμό του ύψους των μισθών.  [2]

Η έννοια  αυτή εφαρμόζεται σε όλο το φάσμα των ιατρικών ειδικοτήτων και των διαδικασιών γενικά και ειδικότερα στις ελάχιστα παρεμβατικές  χειρουργικές  τεχνικές (minimally invasive techniques) που συχνά είναι πιο απαιτητικές τεχνικά.

Η ύπαρξη καμπύλης εκμαθήσεως  είναι  απαραίτητη εκ παραλλήλου με την  δια βίου εκπαίδευση (όλοι οι ιατροί θα πρέπει να συμμετέχουν στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση) και τη συνεχή επαγγελματική ανάπτυξη. [3]

Τόσο το ευρύ κοινό, όσο και οι ασθενείς και οι συγγενείς  τους αναμένουν τις βέλτιστες ιατρικές πρακτικές και τις παρεμβάσεις «μηδενικού κινδύνου», παρότι  έχουν δυσκολία αποδοχής της εννοίας της καμπύλης εκμάθησης ιδίως σε χειρουργικές επεμβάσεις

Όμως είναι σχεδόν αδύνατο οι τεχνικές και οι καινοτόμες δεξιότητες να μπορούν να αναπτυχθούν, ή να βελτιστοποιηθούν χωρίς κάποιες διαδικασία μάθησης ενώ συχνά αυτές απαιτούν «ανάληψη κινδύνων»

Παρότι πάντα βιβλιογραφικά υπάρχουν κάποιοι κίνδυνοι για τον ασθενή σε κάθε ιατρική πράξη ακόμη και την πιο μικρή, καθήκον των επαγγελματιών υγείας είναι η παροχή υγειονομικής περίθαλψης με ελαχιστοποίηση αυτού του κινδύνου (ανεπιθύμητων επιπλοκών). Εκ παραλλήλου  στην άσκηση της ιατρικής πρακτικής αναγκαία είναι η ταυτόχρονη εκπαίδευση των ιδίων  και η κατάρτιση των άλλων συναδέλφων(ιδίως των νεωτέρων). Ένας μηχανισμός κατά το δυνατόν ταυτόχρονης επίτευξης όλων των παραπάνω  είναι η λειτουργία ομάδων στελεχούμενες η κάθε μία από δύο τουλάχιστον έμπειρους εκπαιδευμένους χειρουργούς  ειδικά σε περιπτώσεις πολύπλοκων επεμβάσεων υψηλού κινδύνου. [4]

Οι μετρήσεις εκμαθήσεως που σχετίζονται με μια δεδομένη χειρουργική τεχνική, εμπίπτουν σε δύο κατηγορίες: αυτές της χειρουργικής διαδικασίας, και αυτές της έκβασης των ασθενών. Στην πρώτη κατηγορία (μετρήσεις  διαδικασίας) περιλαμβάνονται ο χειρουργικός χρόνος, η απώλεια του αίματος, η τεχνική επάρκεια της εκτομής για καρκίνο κ.α, ενώ όσον αφορά τις μετρήσεις εκβάσεως σε αυτές υπάγονται η  ανάγκη αναλγησίας, η ανάγκη μεταγγίσεως, η διάρκεια παραμονής σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή ΜΕΘ, η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τα ποσοστά και το είδος νοσηρότητας και θνησιμότητας και η σωρευτική επιβίωση. Οι μετρήσεις /αποτελέσματα της διαδικασίας είναι γενικά ευκολότερο να αναλυθούν και συνεπώς χρησιμοποιούνται  πιο συχνά, αν και αυτά μόνον έμμεσα σχετίζονται με την έκβαση των ασθενών. [4]

Για την βελτίωση της καμπύλης εκμαθήσεως βοηθάει  η χρήση του διαδραστικού υπολογιστή προσομοίωσης ασθενούς και η παρακολούθηση των σεμιναρίων εκπαιδεύσεως (courses). Τα σεμινάρια εκπαιδεύσεως πρέπει να είναι οργανωμένα με τέτοιο τρόπο  ώστε στο τέλος τους ο εκπαιδευόμενος να βρίσκεται σε αυτό το σημείο της καμπύλης εκμάθησης, όπου το σφάλμα ελαχιστοποιείται και η απόδοση είναι η βέλτιστη. [5,6]

Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από μία εκ των προτέρων περιγραφή του συνόλου των στόχων αλλά και της τεχνικής εργασίας [ανάλυση δεξιοτήτων, σημαντικών πτυχών της τεχνικής (task  analysis)] που πρέπει να αφομοιωθούν σε χειρουργικές ή άλλες επεμβατικές πρακτικές, του απαιτούμενου εξοπλισμού, των λοιπών  περιορισμών και τέλος της μεθοδολογίας και της αξιολόγησης που απαιτείται.

Μια σημαντική πτυχή της ανάλυσης είναι η εκτίμηση του βαθμού στον οποίο η νέα τεχνική θα απαιτήσει την ύπαρξη νέων κινητικών δεξιοτήτων από τους συμμετέχοντες, γιατί αυτό επηρεάζει σημαντικά το σχεδιασμό του σεμιναρίου. Τέλος ο πρό του σεμιναρίου (course) σχεδιασμός  θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει την καταγραφή των συχνοτέρων  λαθών που παρατηρούνται στη δεδομένη τεχνική.

Η ανάλυση των εργασιών και το πρόγραμμα του σεμιναρίου  θα πρέπει να εγκριθεί από τους οργανισμούς διαπίστευσης (ιατρικές επιστημονικές εταιρείες) ώστε  να εξασφαλιστεί ότι η καινοτομία εισάγεται σε συνδυασμό με τη μέγιστη ασφάλεια των ασθενών.

Καθοριστική για την επιτυχία ενός σεμιναρίου είναι η συμμετοχή ειδικών στο ως άνω γνωστικό αντικείμενο (expert) ως εκπαιδευτών, [οι οποίοι διαθέτουν πιστοποιημένη γνώση και κλινική εμπειρία] αλλά και η εκ παραλλήλου εκπαιδευτική ικανότητα τους (δυνατότης μετάδοση γνώσεων) σε συνδυασμό με ύπαρξη θετικών αξιολογήσεων αυτών εκ μέρους των εκπαιδευομένων από προηγούμενα παρόμοια σεμινάρια ως προς τις δύο ως άνω παραμέτρους.

Εκ παραλλήλου  οι συμμετέχοντες εκπαιδευόμενοι  θα πρέπει να διαθέτουν τις  κατάλληλες βασικές γνώσεις, τις δεξιότητες, και την κλινική εμπειρία (πιστοποίηση αυτών πριν την έναρξη του course) ώστε το περιεχόμενο των μαθημάτων να μπορεί να προσαρμόζεται στις ιδιαίτερες ανάγκες τους. [6]

Οι παραπάνω παράγοντες διδασκόντων διδασκομένων πιστοποιούν τα καλύτερα συγκριτικά αποτελέσματα στις δοκιμασίες (test) ελέγχου αποτελέσματος πριν και μετά το σεμινάριο.

Όσον αφορά την υλικοτεχνική υποδομή οι εγκαταστάσεις θα πρέπει να είναι κατάλληλες, και ο αριθμός από μοντέλα (προπλάσματα, κλπ) επαρκής.

Επίσης σκόπιμη είναι η αποστολή εκ των προτέρων οπτικοακουστικού υλικού πριν το σεμινάριο (ώστε να επαναλάβουν την διαδικασία διανοητικά πριν από την περίοδο πρακτικής). Σκόπιμη είναι η καταγραφή των επιδόσεων του κάθε συμμετέχοντα εκπαιδευόμενου κατά τη διάρκεια της πρακτικής (τρόπος εκτέλεσης  της συγκεκριμένης δεξιότητος). Αυτό θα  δώσει την δυνατότητα σε αυτόν της  αυτοκριτικής αλλά και της  αναθεώρησης/βελτίωσης των επιδόσεων του από έναν εκπαιδευτή  

Έτσι εν τέλει ο εκπαιδευόμενος θα έχει στην κατοχή του  δύο εκπαιδευτικά υλικά, εκ των οποίων το πρώτο θα αποτελεί την συγκεκριμένη δεξιότητα προς εκμάθηση όπως έχει εκτελεσθεί από τον expert (δέον γενέσθαι) και το δεύτερο ο τρόπος που την επιτέλεσε αυτός κατά την εκπαιδευτική διαδικασία (course). Έτσι επιτυγχάνεται σύγκριση, ανατροφοδότηση και βελτίωση προτού ο εκπαιδευθείς  να αρχίσει  να εφαρμόζει την εν λόγω τη διαγνωστική–θεραπευτική διαδικασία στους  μελλοντικούς του ασθενείς. Σκόπιμη μετά το πέρας του course είναι η περιοδική αξιολόγηση της προόδου της καμπύλης εκμαθήσεως του εκπαιδευομένου προϊόντος του χρόνου , ώστε να μειωθούν τα δυνητικά συμβάματα/επιπλοκές.

Eνα άλλο επίσης πολλά υποσχόμενο βέλος στην φαρέτρα της εκπαιδεύσεως είναι η διδασκαλία μέσω της εκπαίδευσης προσομοίωσης. Αυτή αναπτύχθηκε λόγω της ταχείας εξέλιξης των ιατρικών και δή των χειρουργικών τεχνικών, αλλά και λόγω της ευαισθητοποίησης των κρατικών φορέων, νοσηλευτικών ιδρυμάτων ως προς την ασφάλεια των ασθενών, των χρονικών περιορισμών της  εργασίας, των πιέσεων για συμπίεση του κόστους , αλλά και των πολιτικών που αποσκοπούν στη μείωση του χρόνου αναμονής των ασθενών

Η διδασκαλία μέσω της διαδραστικής προσομοίωσης αναπτύχθηκε λόγω συνθηκών που απαιτούν σήμερα από τον ιατρό  να αποκτήσει πιο πολύπλοκες και ποικίλες χειρουργικές ικανότητες σε λιγότερο χρόνο από ό,τι οι προκάτοχοί του με αποτέλεσμα την ανάγκη ανάπτυξης λογισμικού προσομοιώσεως πέρα από την εκτέλεση μίας τεχνικής σε προπλάσματα (π.χ. συνθετικά οστά) και πτωματικά μοντέλα.

Έτσι επιτυγχάνεται η ασφάλεια των ασθενών καθώς  και η εκτέλεση της δεξιότητος υπό συνθήκες μη πίεσης [πίεση που συνεπάγεται η εκτέλεση της σε συγκεκριμένο χρόνο  (π.χ. μίας χειρουργικής επεμβάσεως υπό αναισθησία κ.λ.π.)]. Με αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται και η δυνατότητα επαναλήψεως και διορθώσεως των λαθών έως ότου εκτελεσθεί εν τέλει ορθά η εν λόγω ιατρική πρακτική, δεδομένου ότι όλοι η χειρουργοί δεν έχουν τις ίδιες ψυχοκινητικές δεξιότητες. [7,8]

Όμως η αποτελεσματικότητα αλλά και η σχέση κόστους ωφελείας της ανωτέρω κατ’ αρχήν πολλά υποσχόμενης ψηφιακής τεχνικής εκμαθήσεως ως προς την βελτίωση της κλινικής πρακτικής  [ανά ειδικότητα και ιατρική πράξη] πρέπει να αξιολογηθεί στο μέλλον βάσει τεκμηριωμένων κλινικών μελετών.

Συμπερασματικά η καμπύλη εκμαθήσεως σημαντική σε κάθε επαγγελματική πρακτική πόσο μάλλον στην ιατρική πράξη, μπορεί εκτός από τις συμβατικές μεθόδους , τα workshops (πρακτική άσκηση) και τα courses (σεμινάρια) να εμπλουτισθεί και με νέες εκπαιδευτικές ψηφιακές πρακτικές εν τέλει προς όφελος του ασθενούς.

Βιβλιογραφία

1.http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_curve

2.http://maaw.info/LearningCurveSummary.htm

3. http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/28/4/375.full

4. A N Hopper, M H Jamison, and W G Lewis, Learning curves in surgical practice,Postgrad Med J. 2007 December; 83(986): 777–779.

5.http://voices.yahoo.com/interactive-medical-cases-introduced-england-4668761.html?cat=71

6. David A. Rogers, ,^* Arthur S. Elstein, and Georges Bordage,,  Improving Continuing Medical Education for Surgical Techniques: Applying the Lessons Learned in the First Decade of Minimal Access Surgery,Ann Surg. 2001 February; 233(2): 159–166.

7. https://dspace.ist.utl.pt/bitstream/2295/906803/1/article1.pdf&embedded=true

8.http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug12/clinical8.asp