Κων/νος Δ. Θεολόγου

Ορθ/κός Χειρουργός

Διδάκτωρ Α.Π,Θ (θέμα «Οστικά Ανθρωπομετρικά στοιχεία ως μέσον για την διαπίστωση της Ιατροδικαστικής ταυτότητος)

Κάτοχος Μεταπτυχιακού στην Διοίκηση Μονάδων Υγείας

2ετής Ειδίκευση στην Ιατροδικαστική &Τοξικολογία

 

Κρίση είναι   (crisis) κάθε συμβάν που οδηγεί  ή αναμένεται να οδηγήσει σε ασταθή και επικίνδυνη κατάσταση  όσον αφορά ένα  άτομο έως  και την κοινωνία συνολικά Η κρίση  έχει επιπτώσεις στην ασφάλεια, στην οικονομία, στην πολιτική και στο περιβάλλον και  είναι πολύ επικίνδυνη, ειδικά όταν επισυμβαίνει με μικρή η χωρίς καθόλου προειδοποίηση.

Από τα ανωτέρω καθίστανται πρόδηλα τα χαρακτηριστικά της κρίσεως δηλαδή  αυτά της εκπλήξεως με αποτέλεσμα την  αβεβαιότητα  και ο υφιστάμενος  κίνδυνος  για την ήδη υπάρχουσα κατάσταση

Οσον αφορά τα είδη των κρίσεων πέρα από τις κρίσεις λόγω των φυσικών φαινομένων υπάρχουν και αυτές οι οποίες  οφείλονται στον ανθρώπινο παράγοντα..

Οι μαζικές καταστροφές  υπάγονται όπως αναφέρθηκε στις κρίσεις και ενδιαφέρουν τα υγιεινομικά συστήματα διότι παράγουν έναν όγκο ασθενών ικανών να διαταράξουν την κανονική πορεία του συστήματος  της επείγουσας παροχής της υγείας  αλλά και του γενικότερου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης (WHO, 2001 ,Αμερικάνικο Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής)

 

Το κύριο χαρακτηριστικό των μαζικών καταστροφών    είναι οι μεγάλες  απώλειες υγείας.

Κατά καιρούς, έχουν αποδοθεί διάφοροι ορισμοί για την   “μαζική καταστροφή”., η οποία ορίζεται ως ένα «ξαφνικό περιβαλλοντικό  φαινόμενο τέτοιας εμβέλειας   που  επισυμβαίνει συνήθως σε μικρό χρόνο  με    εκτεταμένες υλικές  , περιβαλλοντικές  και κυρίως  ανθρώπινες  απώλειες  Η έκταση των ανθρωπίνων  απωλειών είναι μεγάλη σε σχέση  με τις τρέχουσες δυνατότητες του συστήματος προ νοσοκομειακής φροντίδας αλλά και των άλλων δομών παροχής βοηθείας  και διασώσεως (Αστυνομία, Πυροσβεστική, Ένοπλες Δυνάμεις κτλ)

Απότοκη  των μαζικών καταστροφών είναι   η ανάγκη επιστρατεύσεως των εφεδρειών μέρους ή του συνόλου των ως άνω Υπηρεσιών αλλά και συχνά  η ανάγκη  εξωτερικής βοηθείας.. (ΠΟΥ , Noji, 1997, Levi et al, 2002).

Οι μαζικές καταστροφές κατατάσσονται  με βάση τις αιτίες  στις οποίες οφείλονται σε  φυσικές και ανθρωπογενείς ή τεχνολογικές. Οι φυσικές καταστροφές οφείλονται σε ατμοσφαιρικούς ή γεωφυσικούς παράγοντες σε αντιδιαστολή με τις  τεχνολογικές /ανθρωπογενείς καταστροφές  οι οποίες οφείλονται σε τεχνολογικούς κινδύνους ή ατυχήματα που προκαλούνται από ανθρώπινα λάθη ή αμέλεια .

Ειδικότερα οι αιτίες των  μαζικών καταστροφών  είναι  ο σεισμός, η πλημμύρα, η  θύελλα/κυκλώνας, η χιονοστιβάδα, η κατολίσθηση η  παρατεταμένη ξηρασία, η έκρηξη ενός  ηφαιστείου, οι πυρκαγιές , οι καταστροφές σε μέσα μαζικής μεταφοράς,  τα ατυχήματα σε εργοστάσια, τα χημικά ,τα πυρηνικά, τα βιολογικά ατυχήματα ,οι  τρομοκρατικές επιθέσεις και οι πόλεμοι . (Pathfinder, 2006)

Η ανάγκη της σωστής διοικήσεως (management) είναι καθοριστική στις μαζικές καταστροφές και βιβλιογραφικά  περιγράφονται οι πέντε φάσεις των κρίσεων (μαζικών καταστροφών) που  η κάθε μία απαιτεί  ιδιαίτερες ικανότητες από τους διοικούντες . Αυτές   είναι οι κάτωθι  ( James 2007) :

1.Aνίχνευση σήματος κινδύνου (συχνά δυσχερές στις φυσικές καταστροφές)

2.Προετοιμασία και πρόληψη.

3.Ελαχιστοποίηση κατά το δυνατόν  των απωλειών  και των  επιπλοκών στον  συντομότερο δυνατό χρόνο με ανάγκη  ταχείας μεταπτώσεως    στην επόμενη φάση.

4.Επάνοδος κατά το δυνατόν στην προτέρα κατάσταση (πρό της κρίσεως/ μαζικής καταστροφής).

5. Διαδικασία ώστε η εμπειρία η οποία  αποκτήθηκε στο τέλος της κρίσης να αφομοιωθεί από τον οργανισμό ή παραπλήσιους οργανισμούς υγείας για μελλοντική χρήση.

Στο άαρθρο  των Marc Roberts,   and Evan G. Renzo από τις ΗΠΑ :Ethical Considerations in Community Disaster Planning επισημαίνεται σύμφωνα  με τον  Richard Neustadt  η ανάγκη προληπτικών χειρισμών (προγραμματισμού) , «Οι κρίσεις είναι μια κακή στιγμή για να κάνουμε τον προγραμματισμό. Μόνο εάν τα σχέδια έχουν αναπτυχθεί εκ των προτέρων, και στη συνέχεια ασκείται σε αυτά  κριτική και γίνονται  πρόβες, τότε οι διάφορες υπηρεσίες και οι φορείς θα είναι σε θέση να ανταποκριθούν  αποτελεσματικά σε μια καταστροφή

 

Ο ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΑΠΟ ΥΓΙΕΙΝΟΜΙΚΗΣ ΑΠΟΨΕΩΣ ΘΑ ΑΡΧΙΣΕΙ ΠΡΙΝ  ΝΑ ΕΚΔΗΛΩΘΕΙ Η ΚΡΙΣΗ  ΚΑΙ ΘΑ ΑΦΟΡΑ:

1.Την δημιουργία-οργάνωση  ενός ή περισσοτέρων ανά περιοχή σταθμών Α΄Βοηθειών [Σ.Α.Β]

Είναι αναγκαίος ο επακριβής  προκαθορισμός των χώρων  συγκεκριμένων για κάθε αστικό κέντρο (αριθμός ανά  περιοχή αυτού). Επίσης σκόπιμη είναι  η δυνατότης    γρήγορης μετατροπής  τους  από απλούς  σταθμούς πρώτων βοηθειών σε πιο πλήρους τύπου σταθμούς  ιατρικής βοήθειας (π.χ.  τύπου K.I.X.N.E.). Τέλος οι Σ.Α.Β. θα πρέπει  να είναι εύκολα προσαρμόσιμοι στα διαφορετικά χαρακτηριστικά  και τις ιδιαιτερότητές  κάθε μαζικής καταστροφής, λαμβάνοντας υπ’όψιν τις διάφορες καθυστερήσεις χρονικές και μή .

Σε μία μαζική καταστροφή, η αξιολόγηση  των τραυματιών και η  παροχή φροντίδων υγείας,  κατά κανόνα,  γίνεται σε   ένα δυσχερές περιβάλλον (διαφορετικό από την καθημέρα ιατρική πρακτική)  συχνά μη ασφαλές, από μία υγειονομική ομάδα  που τα μέλη της συχνά δεν είναι  εξοικειωμένα  το ένα με το άλλο, ενίοτε με ανεπαρκείς   πόρους ακόμη και χωρίς νερό  ή προστασία από το ψύχος. Επίσης   μία μαζική καταστροφή,  είναι δυνατόν,    να παραταθεί  χρονικά  (π.χ. σε περιπτώσεις σοβαρών μετασεισμών, με αποτέλεσμα νέα θύματα) .

Βάσει του στρατηγικού σχεδιασμού  θα επακολουθήσει η εύρεση του καταλλήλου χώρου  που θα αναπτυχθεί σε μελλοντική καταστροφή.Επίσης πρέπει να γίνουν  συλλογές εξοπλισμού  (σκηνές κουβέρτες κ.λ.π. από υλικά τα οποία δεν υφίστανται φθορά) και τα οποία θα ευρίσκονται σε αποθήκες παρακείμενες  του  Σ.Α.Β.

Η ύπαρξη επίσης συλλογών υλικών ιατρικού εξοπλισμού ,αλλά και οι συλλογές άλλων αναλωσίμων υλικών πρώτων βοηθειών (ουροσυλλέκτες, καθετήρες, οροί, συσκευές διασωλήνωσης , σύριγγες κ.α.)   είναι αναγκαία   περιοδικά να ανανεώνονται (το παλαιό υλικό πριν λήξει θα χρησιμοποιείται σε νοσοκομεία και θα αντικαθίσταται με άλλο με μελλοντική ημερομηνία λήξεως δεδομένου ότι η φύλαξη θα πληροί τους κανόνες ασφαλείας )   

Αναγκαίες είναι οι ασκήσεις προσομοίωσης για εντοπισμό των κενών  παρότι  ουδέποτε  μπορούν  να αναπαραστήσουν επακριβώς την πραγματικότητα μίας μαζικής καταστροφής. 

 

2.Την συγγραφή σε εύληπτο γλώσσα συντόμων εγχειριδίων.

Θα περιέχουν  οδηγίες  από τον γενικό συντονιστή του Προγράμματος διαχείρισης κρίσεων μαζικών καταστροφών    καθώς και οπτικοακουστικό υλικό ειδικό για κάθε κατηγορία επαγγελματιών  υγείας  (με δυνατότητα ψηφιακής προσομοιώσεως - ανατροφοδότησης) 

3.Εκπαίδευση διασωστών  και άλλων επαγγελματιών υγείας ειδικά για τις  μαζικές καταστροφές.

 

4.Προκαθορισμένος οδικός άξονα για μεταφορά τραυματιών.

Από και προς το σταθμό Α’ Βοηθειών και τα νοσοκομεία μη προσβάσιμος σε άλλα οχήματα πλήν των ασθενοφόρων και οχημάτων με μεταφορά τραυματιών, αλλά  και περιμετρική  οδική ζώνη ασφαλείας του Σ.Α.Β. .

 

4.Πλάνο επικοινωνιών

Ασύρματοι- κινητά με κανάλια εκτάκτου ανάγκης   (διότι συχνά δεν λειτουργούν οι τηλεφωνικές γραμμές σε μαζικές καταστροφές).

 

5.Εκπόνηση  σε κάθε νοσοκομείο στρατηγικού πλάνου σε περίπτωση Μαζικών καταστροφών  και ασκήσεις προσομοίωσης  του προσωπικού αυτού.

 

6. Στρατηγικός σχεδιασμός για διαχείριση  των νεκρών

Α. Σχέδιο για την δημιουργία μαζικών τάφων  ή  εύρεση τρόπου συντηρήσεως αυτών, έως ότου γίνει η αναγνώριση της ταυτότητος.

Β.Υπαρξη επιλεγμένων  επιστημόνων ιατροδικαστών και ανθρωπολόγων ειδικών στις μαζικές καταστροφές για διαπίστωση της ταυτότητος των θυμάτων.

Γ. Σε έλλειψή τους  εκπαίδευση  άλλων επιστημόνων (παθολογοανατόμοι χειρουργοί ) προκαταβολικά ή ύπαρξη συνοπτικών βοηθητικών εγχειριδίων  (guidelines).

Οσον αφορά τους θανάτους σε μαζική καταστροφή και την διαχείρισή τους σύμφωνα με το Π.Ο.Υ. απαιτείται  συντονισμένος  διυπηρεσιακός  σχεδιασμός  και μέτρα  ετοιμότητας  που είναι τα κάτωθι

1. Δυνατότης  κατά το δυνατόν συντήρησης του σώματος [ με ψύξη κατάψυξη ή με άλλα μέσα] μέχρι την ταυτοποίηση και την παράδοση των νεκρών στην οικογένεια].

2.Ταυτοποίηση των θυμάτων: βάσει δακτυλικών  /οδοντιατρικών αποτυπωμάτων ,αρχείων, αρχείων DNA, πιστοποιητικών ταυτότητας με φωτογραφία.

3.Επιπλέον, εξαιτίας  χημικών, βιολογικών , μικροβιολογικών  και ραδιολογικών συμβαμάτων, είναι υποχρεωτικό να λαμβάνονται  μέτρα για τον εντοπισμό- ανίχνευση του  αιτιολογικού παράγοντα.

 

7. Στρατηγικός  σχεδιασμός  όσον αφορά την πρόληψη επέκτασης των επιδημιών (ειδικά όταν  η μαζική καταστροφή αφορά αναπνευστικές λοιμώξεις κ.α).

 

8.Δημιουργία ειδικότητος–υποειδικότητος-εκπαιδευτικών σεμιναρίων  αντιμετωπίσεως  μαζικών καταστροφών στους επαγγελματίες υγείας (κίνητρα παρακολουθήσεως).

 

Ο στρατηγικός σχεδιασμός  των υπηρεσιών υγείας  στην  μαζική καταστροφή θα αφορά  τους εξής άξονες:

 

1.Την εκτέλεση του πλάνου του σταθμού  Α΄Βοηθειών

Ηδη με τις ασκήσεις προσομοιώσεως είναι σχετικά ευχερής.

 

2.Την Νοσοκομειακή θεραπεία

Σύμφωνα με την μελέτη του 2010 Ιntensive care Units  για την αντιμετώπιση μαζικών καταστροφών τα Νοσοκομεία πρέπει να αναπτύξουν ένα σύστημα επικοινωνίας,   συντονισμού και  συνεργασίας μεταξύ της ΜΕΘ και και των βασικών υπηρεσιών τους  μέσα σε αυτά. Επίσης, αναγκαίος είναι   o συντονισμός  και ως προς το ανθρώπινο δυναμικό και τους πόρους και  ασφαλώς  ο σχεδιασμός της  εκ νέου κατανομής του προσωπικού, του εξοπλισμού και φυσικού χώρου. Σκόπιμος τέλος, είναι ο  προσδιορισμός των ρόλων και των ευθυνών των βασικών ατόμων που απαιτούνται για την εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών, εξασφαλίζοντας παράλληλα ότι αυτά τα άτομα είναι κατάλληλα εκπαιδευμένα και έτοιμα να εκτελέσουν τους ρόλους τους, διαθέτουν τον επαρκή εξοπλισμό για  τον   συντονισμό και την συνεργασία μεταξύ τους. Δεν μπορεί επίσης να παραγνωρισθεί η ανάγκη  ύπαρξης  επαρκούς φυσικού περιβάλλοντος που  επιτρέπει στο προσωπικό να εφαρμόσουν σωστά τις κατευθυντήριες γραμμές

Η ύπαρξη οργανογράμματος αποτελεί σημαντικό παράγοντα και ένα ενδεικτικό οργανόγραμμα στο Αγγλοσαξωνικό σύστημα είναι το κάτωθι .

• Διευθύνων Σύμβουλος
• Ιατρικός Διευθυντής
• Ανώτερος  υπεύθυνος Κλινικών υποθέσεων
• Ανώτερος Διαχειριστής:
• Υπεύθυνος   Νοσηλευτικής και υπηρεσίας φροντίδας των ασθενών
• Υπεύθυνος Περιεγχειρητικής Υπηρεσίας
• Υπέυθυνος Υπηρεσιών  Γυναικών / παιδιών
• Υπέυθυνος Υπηρεσιών  Ενηλίκων
• Υπεύθυνος υπηρεσιών Έκτακτης Ανάγκης
• Υπέυθυνος  περιπατητικής περίθαλψης

& Υπέυθυνοι για τις :.

• Τις επικουρικές Υπηρεσίες
• Την διαχείριση των  Υλικών
• Ιατρικός Διευθυντής του Τμήματος των  Επειγόντων Περιστατικών
• Συντονιστής Επείγουσας Ιατρικής Καταστροφών
• Υπεύθυνος  Φυσικών  Εγκαταστάσεων
• Αρχηγός της Ασφαλείας  στο  Νοσοκομείο
• Γραφείο Επικοινωνίας και Ανάπτυξη Επιχειρήσεων
• Τμήμα Χειρουργικής
• Τμήμα Παθολογίας
• Τμήμα Αναισθησιολογίας
• Τμήμα της Παιδιατρικής

 

3.Διαχείριση νεκρών [ταφή -αναγνώριση ταυτότητος]

Αναλύθηκε επαρκώς στον στρατηγικό σχεδιασμό  της προσομοιώσεως.

 

4.Πρόληψη επιδημιών

Σύμφωνα με την μελέτη στο EID Journal 2007 , ο κίνδυνος για τα κρούσματα μετά από φυσικές καταστροφές είναι χαμηλός, ιδιαίτερα όταν η καταστροφή δεν έχει οδηγήσει σε σημαντική μετατόπιση  του πληθυσμού. Οι μεταδοτικές ασθένειες είναι κοινές σε εκτοπισμένους πληθυσμούς που έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε βασικές ανάγκες, όπως  στο  πόσιμο νερό  και   στην αποχέτευση. Αυτές συχνά επίσης οφείλονται στην έλλειψη επαρκούς  στέγης  αλλά και στην μη ύπαρξη  των  υπηρεσιών πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης. Οι ανωτέρω αιτιολογικοί παράγοντες  θα  πρέπει να αντιμετωπισθούν άμεσα και να καταγράφεται κάθε κρούσμα που μπορεί να οδηγήσει σε μελλοντική επιδημία.

 

5.Συγγραφή εγχειριδίου αποτίμησης των ενεργειών –αποτελεσμάτων /σφαλμάτων στην διαχείριση  της κρίσεως/μαζικής καταστροφής.

 

ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

Α. Σταθμός Πρώτων Βοηθειών.

O  χώρος μεταφοράς και συγκέντρωσης των τραυματιών (σταθμός πρώτων βοηθειών) χαρακτηρίζεται από  :

α.τις   εγγενείς δυσκολίες ταχείας προσβάσεως ,

β.τον μεγάλο αριθμό τραυματιών σε σχέση με τους επαγγελματίες  της υγείας ,  

γ.την  μη συνήθως συνεργασία στο παρελθόν μεταξύ των συγκεκριμένων   υγιεινομικών ομάδων που τον στελεχώνουν,

δ. την ανάγκη  ταχείας και ασφαλούς  μεταφοράς των τραυματιών από τον χώρο υποδοχής στα διάφορα νοσοκομεία  κ.λ.π. 

Όλα αυτά πρέπει να λάβουν χώρα  στον συντομότερο δυνατό χρόνο με ταυτόχρονο έλεγχο της κρίσης σε μία περιοχή (μη επέκταση της σε γειτονικές περιοχές [ ειδικά σε περίπτωση πυρκαγιάς , επιδημίας  πλημμύρας  κά]

Η  οργάνωση του σταθμού πρώτων βοηθειών συνίσταται στα κάτωθι: .

• Την περιοχή διαλογής, όπου γίνεται η διαλογή των ασθενών μέσω  των συστημάτων  ταχείας εκτιμήσεως   αλλά και η παροχή  των  πρώτων βοηθειών με προκαθορισμένο χρόνο. Αυτός  βιβλιογραφικά  (προτεινόμενος)  είναι για μέν τον ύπτιο ασθενή 3 λεπτά    για δε τον όρθιο 1 λεπτό  ( σκοπός είναι η ορθή διαχείριση του χρόνου).
• Την περιοχή θεραπείας που μπορεί να έχει   τις κάτωθι υποπεριοχές: 

1. Για τους ελαφρά τραυματισμένους  όπου μπορεί να τους παρασχεθούν εκεί οι πρώτες βοήθειες

2. Για ασθενείς με ανάγκη  μεταφοράς μέσω ασθενοφόρων ή ελικοπτέρων για περαιτέρω νοσοκομειακή (τελική ) τους θεραπεία [βαρέως πάσχοντες]  , και

3. Για τους ασθενείς που αφού τους παρασχεθούν οι αναγκαίες πρώτες βοήθειες μπορούν  να μεταφερθούν δευτερευόντως).

• Τον χώρο  επιβίβασης –αποβίβασης  είτε για τους ασθενείς που έρχονται πεζοί ή με δικά τους οχήματα είτε με τα  ασθενοφόρα –ελικόπτερα εφόσον υπάρχουν.

Πρέπει να υπάρχει  ειδική θέση για ασθενοφόρο ή το ελικόπτερο που είναι  έτοιμο να ξεκινήσει  καθώς και  η  δυνατότης επικοινωνίας με τα πλησιέστερα νοσοκομεία μέσω ασυρμάτου για τις κενές κλίνες-χειρουργεία   έτσι ώστε να προκαθορισθεί  προκαταβολικά που θα διακομισθεί ο συγκεκριμένος- ασθενής.

• Είναι απαραίτητη η  ύπαρξη υπευθύνου που θα διοργανώνει τα πάντα στον  χώρο αυτό  (Σ.Α.Β.)
•  Αναγκαία είναι η ύπαρξη  επίσης σε αυτόν  ειδικών  υπευθύνων  αστυνομικών και πυροσβεστών που θα διασφαλίζουν  την απρόσκοπτη κυκλοφορία του Σ.Α.Β.. Όσον αφορά το ποιοι θα είναι οι παραπάνω [ονόματα –πόστο]  πρέπει να  είναι προκαθορισμένο   προκαταβολικά στον στρατηγικό σχεδιασμό. 

 

Στις μαζικές καταστροφές σε αντίθεση με την τρέχουσα ιατρική πρακτική ο σκοπός είναι να κάνουμε  το σημαντικότερο καλό για μεγαλύτερο αριθμό ατόμων.

Αυτή η διαλογή επιτυγχάνεται με την χρήση του triage system είναι απαραίτητη  και για να καθορίσει ποιος θα λάβει θεραπεία και ποιος όχι. Στις μαζικές καταστροφές αυτό είναι επιβεβλημένο συχνά λόγω των περιορισμένων πόρων και του περιορισμένου χρόνου

Β. Κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό για διαχείρηση των μαζικών καταστροφών   (διοικητικό ,υγιεινομικό, ειδικοί logistics κ.λ.π).

Αυτό  πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένο ώστε να  καθορίσει :

• Ποια περιοχή  θα εκκενώσει πρώτα.
• Πώς μπορούμε να αντιμετωπίσουμε  εκείνους που δεν θέλουν να συνεργαστούν(κατάσταση πανικού κ.α).
• Πως μπορούμε ταυτοχρόνως με την κατανάλωση των υπαρχόντων πόρων  για την αντιμετώπιση μίας μαζικής καταστροφής να επιτύχουμε  την επανανάκτηση αυτών ή νέων.

 

Βιβλιογραφία.

 

• James, E. (Spring 2007). "Leadership as (Un)usual: How to Display Competence InTimes of Crisis". Leadership Preview. Retrieved 2010-06-22.
• Joynt GM, Loo S, Taylor BL, Margalit G, Christian MD, Sandrock C, Danis M, Leoniv Y, Sprung CL; European Society of Intensive Care Medicine's Task Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass disaster, Coordination and collaboration with interface units. Recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster. Intensive Care Med. 2010 Apr;36 Suppl 1:S21-31. doi: 10.1007/s00134-010-1762-3.
• Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, Anderson CL. Does START triage work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emerg Med.2009;54(3):424-430.
• Seeger, M. W.; Sellnow, T. L.; Ulmer, R. R. (1998). "Communication, organization, and crisis". Communication Yearbook 21: 231–275.
• John T. Watson , Michelle Gayer, and Maire A. Connolly ,Epidemics after Natural Disasters, EID Journal ,Volume 13, Number 1—January 2007.
• Wolf S, Partenheimer A, Voigt C, Kunze R, Adams HA, Lill H., [Primary care hospital for a mass disaster MANV IV. Experience from a mock disaster exercise]. Unfallchirurg. 2009 Jun;112(6):565-74. doi: 10.1007/s00113-008-1559-9.
• Venette, S. J. (2003). Risk communication in a High Reliability Organization: APHIS PPQ's inclusion of risk in decision making. Ann Arbor, MI: UMI Proquest Information and Learning.
• Bruno HerscheCivil Engineer, ETH/SIA , Risk Management Consulting,Olivier C. Wenker M.D., D.E.A.A.Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Baylor College of Medicine,The Internet Journal of Disaster Medicine ISSN: 2156-0374First Aid Station (fas).

 

Ιστότοποι

• http://www.who.int/hac/events/drm_fact_sheet_mass_casualty_management.pdf
• http://arabic.scfhs.org.sa/new/pdf/Approach_to_medicine_crowd.pdf
• http://archive.ahrq.gov/research/mce/mce2.htm
• http://www.cjem-online.ca/v13/n4/p231
• http://virtualmentor.ama-assn.org/2010/06/cprl1-1006.html
• http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-disaster-medicine/volume-1-number-1/first-aid-station-fas.html#sthash.rYZdm3QQ.dpbs
• http://www.downstate.edu/emergency_medicine/pdf/KCHCSection03.pdf
• http://www.who.int/hac/events/drm_fact_sheet_mass_fatalities.pdf
• http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/13/1/06-0779_article.htm