o Δρ. Παναγιώτης Παπαλάμπρος, DFFP, BMS, BSCCP, CCST
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος και Ειδικός Ενδοσκόπος
ClinicalResearchFellow, Royal Free Hospital, London
Abstract
Introduction: Outpatient Hysteroscopy Clinics have become well-established for the investigation of women with abnormal uterine bleeding. Although “See and Treat” clinics have been set up, the types of procedures generally offered are limited, and many patients with intrauterine pathology continue to be admitted as in-patients for hysteroscopic surgery.
Objective: The aim of our study was to investigate the feasibility of resecting small to medium sized endometrial polyps using a new 16Fr mini-resectoscope (Storz) under local anaesthesia.
Patients: 16 women were diagnosed with endometrial polyps and 4 women were diagnosed with myomas following no-touch hysteroscopy. Of those, 11 subjects had presented with abnormal uterine bleeding and one patient with infertility. All subjects were premenopausal. Written informed consent was obtained in all cases.
Methods: Following confirmation of the diagnosis of the endometrial polyps or myomas, we proceeded to the resection in the Outpatient Hysteroscopy Clinic (15 cases) or the Operating Theatre (5 cases) using the mini-resectoscope. If required, the cervix was dilated to Hegar 6. Eight patients were given intra-cervical local anaesthesia.
Results: Successful resection of the endometrial polyps was achieved in all cases. The total operating time, including cervical dilatation, was a few minutes. None of the patients reported unacceptable pain during the procedure, and only two patients required oral analgesia postoperatively. There were no complications and all the out-patients left hospital within 30 minutes of their surgery.
Conclusions:Hysteroscopic polypectomy or/and myomectomy using the mini-resectoscope is fast and effective, and is suitable for out-patient treatment. The resectoscope is generally acknowledged to be the most efficient instrument for hysteroscopic surgery, and the development of the mini-resectoscope means that this type of surgery is now possible in an out-patient setting.
Περίληψη
Το μίνι ή παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο, είναι ένα χειρουργικό υστεροσκόπιο, το οποίο μοιάζει με το κανονικό ρεζεκτοσκόπιο με την διαφορά ότι έχει μικρότερο μέγεθος. Λόγω των διαστάσεων του σπάνια χρειάζεται να γίνει διαστολή του τραχηλικού στομίου γιά να εισαχθεί στην ενδομήτρια κοιλότητα. Ερευνήσαμε την αποτελεσματικότητα του μινι-ρεζεκτοσκοπίου στην θεραπεία παθήσεων του ενδομητρίου (πολύποδες και ινομυώματα) χωρίς την χρήση γενικής αναισθησίας καθώς και τον βαθμό αποδεκτικότητας από την ασθενή. Μελετήσαμε 20 ασθενείς οι οποίες προσήλθαν στο τμήμα μας με την διάγνωση του υποβλενογονίου ινομυώματος ή πολύποδος. Σε όλες έγινε με επιτυχία η αφαίρεση της βλάβης με την χρήση του μίνι-ρεζεκτοσκοπίου η οποία επιβεβαιώθηκε και ιστολογικά. Σε καμία περίπτωση η επέμβαση δεν διήρκεσε πλέον των δεκαπέντε λεπτών. Δεν υπήρξε καμία επιπλοκή εκτός ήπιου πόνου σε τρείς περιπτώσεις, όλες οι ασθενείς έκαναν θετικά σχόλια και αποχώρησαν από το νοσοκομείο μετά την πάροδο 20 λεπτών από το πέρας της επέμβασης.
Εισαγωγή
Η υστεροσκόπηση καθώς και η υστεροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο από τους γυναικολόγους για την διάγνωση καθώς και την θεραπεία παθήσεων του ενδομητρίου, όπως είναι τα υποβλενογόνια ινομυώματα, οι ενδομήτριοι πολύποδες, και οι ενδομήτριες συμφύσεις (1). Στην υστεροσκοπική χειρουργική έχουν επινοηθεί διάφορα επεμβατικά υστεροσκόπια, όπως είναι το ρεζεκτοσκόπιο, το Versapointκαθώς και υστεροσκόπια που χρησιμοποιούν ακτίνες laser.
Από τα παραπάνω υστεροσκόπια, το πλέον γνωστό είναι το ρεζεκτοσκόπιο, αφού είναι το πρώτο που χρησιμοποιήθηκε στην θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου. Λειτουργεί με μονοπολικό ρεύμα και συνήθως χρησιμοποιείται η γλυκίνη γιά να πετύχουμε διάταση της μήτρας. Θεωρείται ογκώδες, έχοντας εξωτερική διάμετρο 8.7 χιλιοστά και άρα χρειάζεται να γίνει διαστολή του τραχηλικού στομίου κάτω από γενική αναισθησία
(εικόνα 1). Ενα κανονικού μεγέθους ρεζεκτοσκόπιο (επάνω) και το μινι ρεζεκτοσκόπιο(κάτω)
Το κόστος της επέμβασης είναι σχετικά χαμηλό αφού δεν χρειάζεται ειδική γεννήτρια και όλα τα εξαρτήματα του μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλές φορές αφού πρώτα αποστειρωθούν. Υπάρχουν πολλά και διαφορετικά στο σχεδιασμό ηλεκτρόδια που χρησιμοποιούνται ανάλογα με την πάθηση τα οποία σχηματίζουν μιά σχεδόν κάθετη γωνία με τον επιμήκη άξονα του ρεζεκτοσκοπίου καθιστώντας τα πολύ αποτελεσματικά ακόμα και στην αφαίρεση βλαβών που βρίσκονται βαθιά στο τοίχωμα της μήτρας
(εικόνα2). Ηλεκτρόδια Ρεζεκτοσκοπίου (90 μοίρες γωνία)
Εχουν κατασκευασθεί στενώτερα ρεζεκτοσκόπια με διάμετρο 7.3 mm αλλά και αυτά χρειάζονται διαστολή του τραχήλου. Υστεροσκόπια που χρησιμοποιούν ακτίνες laser δίνουν καλά εγχειρητικά αποτελέσματα αλλά το κόστος τους είναι δυσθεώρητα υψηλό κάνοντας τη χρήση τους ασύμφορη. Σχετικά πρόσφατα έχει εισαχθεί το υστεροσκόπιο Versapoint. Εχει το πλεονέκτημα ότι είναι σχετικά λεπτό, χρησιμοποιεί διπολικό ρεύμα γιά την θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου και φυσιολογικό ορό γιά την διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας, καθιστώντας το κατάλληλο γιά χρήση στα εξωτερικά ιατρεία ή στο ιδιωτικό ιατρείο (2). Ενα από τα μειωνέκτημα του Versapoint είναι ότι χρειάζεται την δική του ηλεκτρική γεννήτρια και κάποια από τα ηλεκτρόδια που χρησιμοποιεί είναι μιας χρήσης ανεβάζοντας το κόστος της επέμβασης. Το μεγαλύτερο πρόβλημα όμως έχει να κάνει με τον σχεδιασμό του αφού ο επιμήκης άξονας του έχει μία κλίση 10 μοιρών η οποία δεν είναι επαρκής να αφαιρέσει την βλάβη όταν αυτή βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα της μήτρας, όπως συμβαίνει με υποβλενογόνια ινομυώματα τύπου 1 ή τύπου 2 (2,3).
Η KarlStorzείναι η εταιρεία που πρώτη σχεδίασε το ρεζεκτοσκόπιο. Πρόσφατα εισήγαγε το παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο το οποίο έχει μόλις 5.3 mm διάμετρο. Το ρεζεκτοσκόπιο αυτό λόγω των μικρών διαστάσεων του έχει ονομαστεί μίνι-ρεζεκτοσκόπιο. Αποτελείται από μιά χειρολαβή που είναι υπεύθυνη γιά τις κινήσεις του ηλεκτροδίου, την οπτική ίνα και τις δύο επιμήκης θήκες μέσα από τις οποίες περνά το υγρό της διάτασης της μήτρας, μία γιά την εισροή του στην ενδομήτρια κοιλότητα και μία γιά την εκροή του από αυτή
(Εικόνα 3). Η αγκύλη του μίνι ρεζεκτοσκοπίου κατά την υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή
Ευρήματα προκαταρκτικών μελετών
Το παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο αυτό, το χρησιμοποιήσαμε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου RoyalFreeHospital του Λονδίνου γιά να χειρουργήσουμε 20 γυναίκες με γνωστή παθολογία του ενδομητρίου, όπως πολύποδες και ινομυώματα, χωρίς την χρήση γενικής αναισθησίας (εικόνα 3). Ολες οι ασθενείς είχαν παραπεμφθεί στο τμήμα μας μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο ο οποίος έδειξε ότι υπήρχε ενδομήτριος πολύποδας ή υποβλενογόνιο ινομύωμα. Στην συνέχεια υπεβλήθησαν σε «notouch» διαγνωστική υστεροσκόπηση κατά την οποία επιβεβαιώθηκε η διάγνωση (4). Σε δώδεκα ασθενείς δόθηκε η δυνατότητα να γίνει άμεσα, στο εξωτερικό ιατρείο, η εξαίρεση της ενδομήτριας βλάβης με το μινι-ρεζεκτοσκόπιο. Οι άλλες οκτώ προγραμματίσθηκαν να υποβληθούν στην ίδια επέμβαση στο χειρουργείο επειδή το μινι-ρεζεκτοσκόπιο δεν ήταν διαθέσιμο (μή δημοσιευμένα δεδομένα).
Τεχνική
Με εξαίρεση μια ασθενή, η τεχνική που ακολουθήθηκε ήταν η ίδια για όλες τις ασθενείς και είναι η εξής: Μετά την προσεκτική αποστείρωση του αιδοίου και του κόλπου ένας κολποδιαστολέας τύπου Collin’sεισάγεται γιά τον εντοπισμό του τράχηλου της μήτρας, ο οποίος συλλαμβάνεται στην 12ην ώρα. Χορηγήθηκε τοπική αναισθήσία και στην συνέχεια ο τράχηλος διαστάλθηκε μέχρι του κηρίου HegarΝο 6. Το μινι-ρεζεκτοσκόπιο εισήχθη στην ενδομήτρια κοιλότητα χρησιμοποιώντας γλυκίνη 1.5% γιά την διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας η οποία έβγαινε παθητικά, με την βοήθεια της βαρύτητας, και συλλεγόταν σε ειδικό γιά τον σκοπό αυτό σάκκο. Το ειδικό ηλεκτρόδιο ήταν συνδεδεμένο με κοινή ηλεκτρική γεννήτρια χειρουργίου ρυθμισμένη στα 80W.
Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκεγια την αφαίρεση της βλάβης ήταν ακριβώς η ίδια με την τεχνική που χρησιμοποιούμε κατά την θεραπεία με κανονικό ρεζεκτοσκόπιο, δηλαδή η αγκύλη του ηλεκτροδίου ενεργοποιείτο μόνο κατά την στιγμή την οποία ελκόταν προς την θήκη του ρεζεκτοσκοπίου και άρα προς την κατεύθυνση του τραχήλου (5,6) (Εικόνα 2). Σε όλους τους ιστούς που αφαιρούνταν, ζητήθηκε ιστοπαθολογική εξέταση.
Σε μία ασθενή έγινε ´´notouch´´ ρεζεκτοσκόπηση, δηλαδή δεν χρειάστηκε να χρησιμοποιηθεί κανένα ιατρικό εργαλείο, όπως κολποδιαστολέας, μονο-οδοντοτή λαβίδα, ή τοπική αναισθησία για να εισαχθεί το ρεζεκτοσκόπιο στην ενδομήτρια κοιλότητα.
Δεκαέξι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πολυπεκτομή και τέσσερεις σε ινομυωματεκτομή. Το μέγεθος των πολυπόδων και των ινομυωμάτων κυμαινόταν από 1 μέχρι 3 εκατοστά. Η επέμβαση είχε ολοκληρωθεί σε όλες τις περιπτώσεις σε 15 λεπτά. Σε τέσερεις γυναίκες δεν χρειάστηκε να γίνει τοπική αναισθησία ούτε διαστολή του τραχηλικού στομίου. Δεν υπήρξε καμιά σοβαρή επιπλοκή και όλες οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο και αποχώρησαν από την κλινική μετά την πάροδο 20 λεπτών από το πέρας της επέμβασης. Σε όλες τις περιπτώσεις η ιστολογική διάγνωση επιβεβαίωσε την υστεροσκοπική εκτίμηση (μή δημοσιευμένα δεδομένα).
Συζήτηση
Το ρεζεκτοσκόπιο είναι το χειρουργικό υστεροσκόπιο που έχει μέχρι τώρα χρησιμοποιηθεί περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο. Είναι πολύ αποτελεσματικό λόγω της γωνίας των 90 μοιρών που έχει το ηλεκτρόδιο του έτσι ώστε να μπορεί να χειρουργεί την βλάβη που βρίσκεται μέσα στο μυομήτριο. Καθίσταται ασφελέστερο άλλων χειρουργικών υστεροσκοπίων διότι η κίνηση του ηλεκτροδίου με την οποία αφαιρεί τους διάφορους παθολογικούς ιστούς είναι κίνηση με διεύθυνση πρός τον χειρουργό ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα της διάτρησης της μήτρας.
Η εμπειρία μας με το μόλις 5.3 χιλιοστά πάχους μινι-ρεζεκτοσκόπιο είναι πολύ θετική όσο αφορά την αποτελεσματικότητα του στην αφαίρεση ενδομήτριων πολυπόδων και ινομυωμάτων. Ετυχε μεγάλης αποδοχής από τις ασθενεις επειδή είναι αρκετά λεπτό για να εισαχθεί στον τράχηλο μετά από τοπική αναισθησία και μικρή διαστολή του τραχηλικού στομίου ενώ σε μερικές περιπτώσεις δεν χρειάστηκε διαστολή και συνεπώς ούτε τοπική αναισθησία. Με την κατάλληλη εκπαίδευση μπορεί εύκολα να χρησιμοποιηθεί στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου καθώς επίσης και στο ιατρείο του ιδιώτη ιατρού μειώνοντας αισθητά την ταλαιπωρία του ασθενούς και δίνοντας άμεσα αποτέλεσμα (7,8).
Στα θετικά στοιχεία ανήκει και το γεγονός ότι όλα τα εξαρτήματα του είναι πολλαπλών χρήσεων και συνεπώς το κόστος της επέμβασης μειώνεται αισθητά. Ενα δυνητικό πρόβλημα είναι η υπερφόρτωση του οργανισμού με μανιτόλη που είναι το υγρό διάτασης της μήτρας και χρησιμοποιείται κατά την ρεζεκτοσκόπηση. Αυτό δεν συνέβη σε κανένα από τα περιστατικά μας διότι η επέμβαση διαρκούσε λίγα λεπτά άρα και η ποσότητα της μανιτόλης κατά την επέμβαση δεν ήταν αρκετή γιά να δημιουργήσει τέτοιο πρόβλημα. Μειονέκτημα θα μπορούσε να θεωρηθεί το γεγονός ότι το συγκεκριμένο εργαλείο είναι λεπτό και απαιτεί λεπτούς χειρισμούς από τον χειρουργό. Επιπλέον, επειδή η ασθενής είναι ξύπνια κατά την διάρκεια της επέμβασης της, είναι δύσκολο να εκπαιδεύσεις ιατρούς πού δεν είναι εξοικειωμένοι με το κανονικό ρεζεκτοσκόπιο.
Συμπεράσματα
Συνοψίζοντας λοιπόν θα έλεγα ότι το μινι-ρεζεκτοσκόπιο είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο για την θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου στο εξωτερικό ιατρείο καθώς και στο ιδιωτικό ιατρείο αρκεί ο ιατρός να έχει την ανάλογη εκπαίδευση. Γίνεται εύκολα αποδεκτό από τις ασθενείς γιατί δεν χρειάζεται να κάνουν εισαγωγή στο νοσοκομείο, δεν χρειάζεται να πάρουν γενική αναισθησία και το κόστος είναι χαμηλό.
Ευχαριστίες
Θα ήθελα να ευχαριστήσω το Νοσοκομείο RoyalFreeHospital, Londonκαθώς επίσης και τον Δ/ντή του τμήματος της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής Mr. A. Magosπου μου έδωσαν την ευκαιρία να ολοκληρώσω αυτήν την μελέτη. Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω την εταιρεία KarlStorzγιά την χορήγηση του μίνι ρεζεκτοσκοπίου.
Στο άρθρο αυτό έχουν προστεθεί μερικά περιστατικά σχετικά με το πρώτο άρθρο που δημοσιεύτηκε τον Ιανουάριο του 2009 στο ιατρικό περιοδικό ActaScantinavicaGynecologica και με τίτλο: Theminiresectoscope – anewinstrumentforofficehysteroscopicresection.
Βιβλιογραφία
1. Trew GH. Hysteroscopy and hysteroscopic surgery. Curr Obstet Gynaecol 2004; 14: 183-190.
2. Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study. Fertil Steril 1999; 72: 740-3.
3. Clark TJ, Mahajan D, Sunder P, Gupta JK. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous fibroids using a bipolar intrauterine system: a feasibility study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 100: 237-42.
4. Sharma M, Taylor A, di Spiezio Sardo A, Buck L, Mastrogamvrakis G, Kosmas I, Tsirkas P, Magos A. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique. BJOG 2005; 112: 963-7.
5. Nagele F, Mane S, Chandrasekaran P, Rubinger T, Magos AL. How successful is hysteroscopic polypectomy. Gynaecol Endosc 1996; 5: 137-140.
6. Hart R, Molnar BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 700-5.
7. Baskett TF, O'Connor H, Magos AL. A comprehensive one-stop menstrual problem clinic for the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 76-77.
8. Magos A, Al-Khouri A, Scott P, Taylor A, Sharma M, Buck L, Chapman L, Tsirkas P, Kailas N, Mastrogamvrakis G. One stop fertility clinic. J Obstet Gynaecol 2005; 25: 153-9
